百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病管理办法

根据《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（百政发〔2013〕8号）和《百色市城镇居民基本医疗保险办法》（百政发〔2013〕9号）有关规定，为进一步规范我市城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病经办管理工作，特制定本办法。

一、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病病种范围

城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病统称为城镇基本医疗保险门诊特定慢性病，其病种范围包括：高血压病（II 期、III 期）、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肺源性心脏病、儿童先天性心脏病、慢性心力衰竭、脑血管病（急性期、恢复期及后遗症）、糖尿病、肾病综合征、慢性肾功能不全、尿毒症、慢性阻塞性肺病、活动性肺结核、慢性肝炎、肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、地中海贫血、各种恶性肿瘤（包括血液系统）、重性精神疾病、类风湿性关节炎、白血病、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、甲亢、血友病、唇腭裂、艾滋病、组织器官移植手术后使用抗排斥药物（免疫抑制剂）等共27种疾病。

二、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病的管理

（一）城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病，统一使用以上规定的门诊特定慢性病病种。

（二）根据《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和《百色市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（百政发〔2013〕8号）第四十四条规定，制定《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》（见附件），作为城镇职工基本医疗保险门诊特定慢性病和城镇居民基本医疗保险门诊大病的诊断标准和用药目录及诊疗项目范围，今后随全区药品目录修订而调整。

（三）门诊特定慢性病实行“三定”管理，即限定病种申报数量、限定定点就诊医院、限定用药范围及诊疗项目，每个参保人员最多可申报3种门诊特定慢性病种，可选择一家定点医疗机构作为慢性病定点就诊医院，用药范围按《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》的有关规定。

（四）门诊特定慢性病资格有效期按自然年度计算，即每年1月到12月末为一个参保年度，实行一年一审制度。参保人（包括异地就医人员）在年度审核时可更换定点就诊医院。

三、城镇基本医疗保险门诊特定慢性病资格申请程序

（一）参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的参保人，患有以上门诊特定慢性病病种的，在其医疗保险个人账户资金用完后（居民医疗保险参保人员除外），填报《百色市城镇基本医疗保险门诊特定慢性病待遇申请表》（以下简称《申请表》，申请表可在各定点医疗机构或市、县（区）医疗保险经办机构领取），提供《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》规定的“主附材料”，并提交二级以上（含二级）定点医院相应的疾病诊断证明、近期有确诊意义的病历资料、相关疾病临床化验报告和辅助检查报告原件或复印件，以及医疗保险证、社会保障卡，向选定的慢性病定点就诊医院医保办公室（以下简称“医保办”）提出门诊特定慢性病待遇资格申请，由医保办进行资格初审，不符合诊断标准或材料不齐全的，材料退回参保人员或按照要求补充相关材料，符合诊断标准且材料齐全的，医保办在《申请表》上填写意见、盖章（未设立医保办的，由医务科盖章），并将所有材料交回给参保人。

（二）参保人员将经定点医院医保办初审通过的申请材料提交参保地医疗保险经办机构，经复核符合要求的，医疗保险经办机构出具《特定慢性病受理登记卡》。门诊特定慢性病资格实行按月评审，从受理之日起30天内组织评审，评审通过的，从评审通过之日起开通其社会保障卡享受门诊特定慢性病费用结算功能。不达到标准、评审未通过者，由经办机构通知其领回申报材料，并说明原因。

（三）市、县（区）医疗保险经办机构分别建立由二级以上（含二级）定点医院相关学科副高以上职称医师和医疗保险经办机构相关人员组成的门诊特定慢性病评审专家库。每月由经办机构组织评审小组对门诊特定慢性病申请材料进行评审，原则上对经复核达到诊断标准要求、材料真实齐全的，即确认申请人享受门诊特定慢性病待遇资格。遇有疑难或其他特殊情形的，从评审专家库中选择相应学科的专家进行评审。评审小组必须由三人以上（含三人）组成。

（四）驻南宁市区的百色市（含各县、区）参保人按照上述办法申报门诊特定慢性病待遇，选择一家已联网的区直医院作为定点就诊医院，按规定享受门诊特定慢性病待遇时用社会保障卡刷卡记帐，不再到参保地医疗保险经办机构申请报销手续。其他异地居住的参保人，按上述办理程序办理特定慢性病登记，每个参保年度末按有关规定到医疗保险经办机构申请报销手续。

四、门诊特定慢性病待遇支付、管理及结算办法

（一）获得门诊特定慢性病待遇资格确认的参保人员，自医疗保险经办机构开通其社会保障卡享受门诊特定慢性病费用结算功能之日起，其在定点就诊医院所发生的符合规定的门诊特定慢性病医疗费用，享受基本医疗保险统筹基金支付待遇，由参保人员用社会保障卡在定点医疗机构刷卡记帐，不再到医疗保险经办机构申请费用结算（异地居住人员除外）。

（二）参保人员的门诊特定慢性病就诊使用社会保障卡刷卡记帐原则上每月不得超过4次。门诊特定慢性病就医行为严格执行基本医疗保险各项规章制度，诊疗与用药严格遵循相关的诊疗、用药规范，每次处方药量按照卫生部门有关规定执行。

（三）职工医疗保险门诊特定慢性病医疗待遇。职工医疗保险参保人员个人账户资金用完后，方可享受特定慢性病门诊待遇。

1.支付比例。符合规定范围的门诊特定慢性病医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。

2.支付限额。除组织器官移植手术后使用抗排斥药物、尿毒症及恶性肿瘤门诊放疗或化疗的费用外，一个参保年内，职工基本医疗保险门诊特定慢性病的统筹基金最高支付限额为10000元。

3.结算和记账办法。参保人员在已安装开通我市医疗保险信息系统终端的慢性病定点就诊医院门诊就诊时，如个人账户有余额的，先从个人账户中支付，符合特定慢性病规定范围的费用才按特定慢性病门诊待遇结算，属于统筹基金支付部分通过社会保障卡记账，由医疗机构于次月按要求向当地医疗保险经办机构申请结算。在市外未安装开通我市医疗保险信息系统终端的慢性病定点医院发生的费用，由参保人员现金支付后，凭医疗保险证、社会保障卡、特定慢性病受理登记卡、医疗费收据、门诊医疗费用清单或门诊病历，在规定的时间内向参保地医疗保险经办机构申报支付。

（四）居民医疗保险门诊大病医疗待遇。

1.起付标准。居民基本医疗保险门诊大病实行年度内一次性起付标准，成年居民的起付标准为300元，未成年居民的起付标准为50元。

2.支付比例。参保居民符合规定范围的门诊大病医疗费用，超过起付标准的部分，居民基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%。

3.支付限额。一个参保年内，居民基本医疗保险门诊大病医疗费用的统筹基金实际支付额，与住院费用统筹基金实际支付额合计不得超过居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额，即10万元。

4.结算办法。与职工医疗保险相同。

五、违规行为的处理

（一）门诊特定慢性病就医服务与管理纳入定点医疗机构医疗服务协议管理，定点医疗机构医务人员要严格按照诊疗和用药规范因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，不得开人情方、大处方，不得过度医疗。对违反管理规定的定点医疗机构将按协议条款予以处理。

（二）享受门诊特定慢性病待遇的参保人员须严格遵守相关规定，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特定慢性病待遇的，一经查实，除追回已享受的相关待遇外，视情况予以批评教育、暂停或取消其门诊特定慢性病待遇。情节严重、违反相关法律法规的，报人力资源和社会保障行政管理部门、司法机关依法追究相关人员责任。

五、本办法从2014年1月1日起实施。

附件：《百色市基本医疗保险门诊特定慢性病诊断标准和用药及诊疗项目范围》.doc