医疗保险业务工作流程

业务工作流程

（一）参保申报

参保单位提交相关资料（企业经营许可证、法人代表证书等），填写《参保职工基本情况统计表》、《参保单位基本情况调查表》→业务经办人员调查、核实参保单位的基本情况→参保资料报请领导审核→办理发证手续，发出基金缴费托收单。

（二）、参保人员的增加减少及基本情况变更

缴费单位于每月10日至月底前，向社保经办机构申报次月参保人员增减、变更情况。

（1）、参保人员的增加

缴费单位新录用人员后，须填写《参加社会保险人员增加表》，到社保经办机构办理参保手续，从起薪之月起缴纳社会保险费。其中：

1.首次参保人员：须携其居民身份证，并填写《首次参加社会保险人员情况表》。

2.市区统筹范围内续保人员：须附报《职工统筹范围内流动社会保险关系转移单》

（2）、参保人员的减少

参保职工、离退休人员及供养直系亲属等因各种原因发生减少，缴费单位须填写《参加社会保险人员减少表》，携有关证明材料到社保经办机构办理参保人员减少手续。其中：

1．因终止解除合同减少人员：单位须提供退工证明等材料。

2．因死亡减少人员：单位须附报其死亡证明或户籍注销证明复印件，并持《社会保险卡》对其医疗保险个人帐户进行清算。

（3）、参保人员基本情况变更

参保人员的姓名、社会保障号码(居民身份证号码)、户口性质、人员属性等需要更正或发生变化的，单位须于月底前持《社会保险卡》，填写《参保人员基本情况变更表》或《社会化发放离退休人员基本情况变更表》，到社保经办机构业务结算部门办理变更手续。

（三）、市区范围内转移社会保险关系

1．职工于流动当月底前到社保经办机构办理社会保险关系转移手续。

2．社保经办机构核对各项社会保险缴费情况，并打印本结息年度已实现的缴费记录明细清单后，在《转移单》上盖章。

（四） 住院

参保职工持卡到定点医院就医→定点医院开具住院证→持单位证明、住院证到医疗保险中心审核身份和住院资格，开具入院介绍信（住院证）并登记→携介绍信（住院证）到定点医院住院治疗→出院在定点医院结算。

（五）门诊及购药

参保职工持卡    → 定点医院门诊检查、治疗、购药

（医疗保险卡、 →  （划社保卡结算，超出部分自付现金）

社保卡   →可持卡到药店购药              

（六）市外转诊转院及报销

参保职工经定点住院医院同意并填写市外转院登记表→医疗保险中心经办人员审查并经领导签批→登记、备案→按签批意见转院治疗，持社保卡，转院介绍信到定点医院住院治疗→出院直接在定点医院结算。

（七）公务员住院报销；

出院备齐报销资料（有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单、单位证明、银行账号）→出院后持报销材料到西林县医疗保险管理中心审核，按规定政策报销。（报销比例：（总费用－自费金额－起付线）* 80%）

（八）门诊特殊慢性病申报及报销

1、门诊特殊慢性病申报：参保职工向定点医院提交特殊慢性病申请，→定点医院填写《特殊慢性病审核鉴定表》签批意见并在金保系统录入申请信息→参保职工持鉴定材料（相关疾病的疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等）→西林县医疗保险管理中心审核→审核通过者备案，未通过者退还鉴定资料→发放特殊慢性病卡。（注：每人每年只可在一个定点医院申请，只能申请3种以内门诊特殊慢性病）

2、门诊特殊慢性病报销：参保职工持特殊慢性病卡到定点医院就诊（费用先行使用社保卡个人帐户内，使用完后才能享受门诊特殊慢性病报销70%，自付现金30%）→费用70%由定点医院按月与医疗保险管理中心结算，费用30%由参保职工自付。

（九）异地安置离退休申报

由单位统一申报异地安置的离退休人员（每年申报一次）→提交申报材料（证明异地生活、离退休资格资料），填写《武宁县企业单位城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》→医疗保险局审核、备案→相关信息通报原单位。

（十）单位和个人资料变更流程

参保单位经办人携带单位介绍信到业务科领取变更表并按要求填写→业务科审核→领导签批→信息科变更→返回给业务科→反馈给申请变更单位。

（十一）社保卡制作流程

参保单位或个人申报→需提交一寸白底彩照相片电子版（xlyb8680651@126.com）→业务科核查→主管领导审批→信息科登录→收取制卡费（每张卡25元自行到银行存）→上报自治区统一制作。

（十二）“社保卡”遗失补办程序

参保个人申报→需提交一寸白底彩照相片电子版（xlyb8680651@126.com）→业务科核查审批→信息科登录→收取制卡费（每张卡25元自行到银行存）→上报自治区统一制作。